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Piodermite canina: etiopatogênese, diagnóstico e terapia
antimicrobiana sistêmica. Uma breve revisão

(Por: Lissandro Gonçalves Conceição e Viciany Erique Fabris)*

Introdução
 
Piodermite pode ser definida como condição infecciosa, produtora de pus (ou piogênica), de origem bacteriana que acomete o tegumento em qualquer nível de profundidade.
 
A despeito dessa simples definição, trata-se de um grupo de doenças que freqüentemente são diagnosticadas incorretamente na prática clínica. A extrema variabilidade de apresentação clínica, com lesões ora localizadas ou ora generalizadas, superficiais ou profundas, a dificuldade em se observar pústulas devido tanto ao auto-trauma como a presença de pústulas microscópicas, a pouca espessura epidérmica (levando ao rompimento precoce das lesões), o conhecimento incompleto sobre a etiologia e patogênese, respondem em parte pelo insucesso observado.
 
Para complicar um pouco mais, existem várias afecções cutâneas não bacterianas que também podem resultar na presença de pústulas como por exemplo a sarna demodécica e a dermatofitose. Doenças autoimunes ou imunemediadas citando aqui o pênfigo foliáceo e a dermatose pustular subcorneal também produzem pústulas. O clínico pode, ainda que reconhecendo o quadro piogênico, subestima-lo em relação a alguma enfermidade de base prontamente identificável e não ministrar a merecida atenção terapêutica.
 
Assim a dificuldade no diagnóstico associada uma abordagem pouco técnica e compreensiva a respeito das drogas e esquemas terapêuticos, fazem com que existam muitas falhas no tratamento das piodermites.
 
Mesmo com a escassez de estudos epidemiológicos sobre a prevalência de doenças nos outros sistemas orgânicos é geralmente aceito que as dermatopatias encabeçam a lista dos problemas, respondendo por 20% a 75% dos casos atendidos na prática clínica de pequenos animais. Considerando as doenças de pele em cães, as infecções bacterianas estão indubitavelmente entre as mais observadas, engendrando por vezes notáveis dificuldades de manejo para o clínico.
 
As infecções cutâneas podem ser tratadas topicamente, sistemicamente, cirurgicamente ou por alguma combinação dessas formas. Os agentes antibacterianos tópicos atuam geralmente como adjuvantes à terapia sistêmica, acelerando a resposta terapêutica ou mesmo impedindo as recorrências.
 
Os agentes antibacterianos sistêmicos, como grupo de drogas, estão entre as mais usadas e abusadas na medicina de pequenos animais, havendo com relativa freqüência equívocos de escolha, dose, intervalo de administração, tempo de uso e efeitos colaterais esperados.
 
Esse artigo, no seu objetivo, discute as principais drogas antimicrobianas utilizadas para o tratamento sistêmico das piodermites, oferecendo previamente uma sucinta revisão sobre a etiopatogênia, diagnóstico e classificação sem no entanto adentrar na descrição dos sinais clínicos.

Etiopatogênese
 
Até o início dos anos 80, o principal patógeno cutâneo isolado a partir de lesões piogênicas das dermatites na espécie canina era o Staphylococcus aureus. Entretanto, já na segunda metade da década de setenta, baseado em estudos taxonômicos, uma nova espécie de estafilococos coagulase positivo foi isolada a partir da pele de várias espécies animais incluindo o cão: o Staphylococcus intermedius. Alguns anos após, vários estudos confirmaram a posição do Staphylococcus intermedius como o principal patógeno isolado das piodermites caninas.
 
Embora não exista dúvida da predominância desses microrganismos nos isolados das piodermites, observando até mesmo a recomendação de se repetir o procedimento de cultura caso o exame resulte negativo para os estafilococos é vero que outros gêneros , principalmente o Proteus mirablis, Pseudomonas sp, Streptococcuss sp, entre outros, podem complicar a infecção cutânea, mesmo como invasores secundários. Tal ocorrência torna-se maior nas infecções que atingem profundamente o tegumento.
 
Hoje, fundamenta-se no conceito de que a infecção pelo S. intermedius cria um microambiente favorável à invasão tecidual por bactérias gram negativas.
 
A microflora da pele canina é composta tanto de bactérias residentes como transitórias. Entende-se por bactérias residentes aquelas que se multiplicam na superfície da pele e nos folículos pilosos, mantendo uma população constante e consistente, sendo portanto considerados comensais inofensivos. As bactérias transitórias se instalam na pele, oriundas das membranas mucosas ou do meio ambiente e que sob condições normais não podem competir com a população residente, no intuito de assegurar um nicho ecológico.
 
Os microrganismos cutâneos residentes são o Micrococcus sp, estreptococos a hemolítico, estafilococos coagulase negativo e Acinetobacter sp. É possível que o Propionibacterium sp esteja também incluído na lista, mas não o Clostridium perfrigens.
 
A participação dos estafilococos coagulase positivo como microrganismos residentes ainda permanece um assunto controverso. A análise de vários estudos qualitativos e quantitativos, sobre a microflora bacteriana na pele e no manto piloso de cães sugere que o S. intermedius seja provavelmente um contaminante no pêlo de cães normais ou alternativamente, um contaminante ou microrganismo transitório ao invés de residente na pele de cães normais. O S. intermedius são isolados com maior regularidade das junções mucocutâneas (anal, oral e nasal), funcionando esses locais como reservatórios para a disseminação cutânea e aqui devem ser considerados como residentes.
 
Interessante observar que esses microrganismos residentes são submetidos e sofrem controle de vários fatores que compõe o chamado microambiente cutâneo. Esses fatores de natureza física, química, imunológica e microbiológica funcionam em um sistema integrado de fino ajuste, modulando a densidade da população bacteriana. Os principais desses fatores na pele dos mamíferos são: temperatura e umidade, proteínas de superfície (imunoglobulinas, transferrinas e componentes do sistema complemento), lipídios de superfície (ácido linoleico e outros ácidos graxos essenciais), eletrólitos de superfície (ions orgânicos e inorgânicos), pH da superfície cutânea e outros constituintes de superfície (creatinina, glicose e ácido láctico).
 
Na pele saudável existe uma relação estável, de equilíbrio, entre os microrganismos comensais e o hospedeiro. As interações entre os comensais envolve benefício mútuo favorecendo a sobrevivência desses microrganismos. Tem sido experimentalmente demonstrado a produção de bacteriocinas e antibióticos que inibem o crescimento de eventuais patógenos cutâneos. Postula-se também que exista, nas bactérias não produtoras de antibióticos, outros mecanismos competitivos.
 
No lado reverso, os estafilococos produzem fatores que conferem virulência. A cápsula bacteriana possui propriedades antifagocíticas. Embora não tão bem estudado como o S. aureus, o S. intermedius parece possuir constituintes e exotoxinas de efeito nocivo. Mesmo sendo ainda assunto controverso, existem evidências que o S. intermedius produz proteína A. A proteína A possui propriedades antifagocíticas, ativa o complemento, induz reações de hipersensibilidade e é quimiotáctico para neutrófilos. Leucocidinas, hemolisinas e toxina epidermolítica, as conhecidas exotoxinas estafilocócicas, podem também ser importantes, mas seus papéis não são ainda conhecidos na espécie canina.
 
Nenhuma diferença foi notada na comparação dos perfis de toxinas de amostras de S. intermedius provenientes da pele de cães hígidos e de cães com piodermite. Em vista disso, os fatores inerentes ao animal e seus mecanismos de defesa parecem ser mais importantes que os fatores microbiológicos no tocante à evolução do quadro piogênico.
 
A resposta do hospedeiro à infecção pode ser benéfica ou levar a alguns efeitos prejudiciais. Vale frisar que o animal possui alguns mecanismos de defesa que impedem a invasão e a colonização bacteriana. A descamação do epitélio, a camada lipídica epidérmica intercelular, a proliferação epitelial em resposta à agressão, os efeitos antibacterianos dos sais inorgânicos do sebo cutâneo e do suor apócrino são todos reconhecidos mecanismos de defesa. Além desses, existe o sistema imume cutâneo; o tecido linfóide associado à pele (SALT) que envolve a participação das imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG), das células de defesa (linfócitos, plasmócitos, células dendríticas, mastócitos e células endoteliais) e de outras proteínas ativas de superfície.
 
Em contrapartida, algumas reações podem ser danosas. Recentemente tem sido investigado os denominados superantígenos na patogênese das piodermites. Esses potentes antígenos bacterianos induzem a liberação do fator de necrose tumoral (TNF) e de interleucina 6. As ações inflamatórias do TNF são bem conhecidas e incluem ativação endotelial, agregação e aumento da atividade neutrofílica e liberação de enzimas proteolíticas das células mesenquimais, tudo contribuindo para a lesão tissular6. Adicionalmente tem se valorizado também a hipersensibilidade bacteriana como amplificador da sintomatologia de piodermite principalmente em animais atópicos.
 
É um conceito bem aceito que as piodermites ocorrem como fenômeno secundário a vários outros distúrbios, destacando assim as ectoparasitoses, desordens de hipersensibilidade (p.ex. dermatite alérgica a pulga, alergia alimentar e atopia), endocrinopatias e distúrbios metabólicos (p.ex. hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes melitus), desordens de ceratinização e distúrbios imunológicos20,22. No entanto, a melhor documentação sobre a ocorrência secundária das piodermites é encontrada para os processos alérgicos e as desordens de ceratinização.
 
Nestas duas categorias de doenças verificou-se maior densidade de estafilococos patogênicos tanto na pele lesional como na íntegra. Assim, com a evolução do conhecimento, a tendência é haver uma diminuição dos diagnósticos de piodermites primárias e/ou idiopáticas, enquanto eleva-se a identificação das piodermites secundárias.
 
Em tese, virtualmente qualquer dermatose pode ser complicada com infecção bacteriana secundária, podendo a lista ser ampliada e incluir o manejo higiênico inadequado da pele e pelagem, condições pruriginosas e inflamações de qualquer etiologia, o uso abusivo de glicocorticóides e as diversas afecções das estruturas anexiais, principalmente dos folículos pilosos. Curiosamente, as infecções bacterianas da pele parecem ser relativamente incomuns nas desordens autoimunes. Uma possível explicação é a alta concentração cutânea de citocinas com atividade antimicrobiana.
 
A espécie canina é notavelmente mais sensível às dermatites piogênicas do que a felina, eqüina, bovina e a humana. A razão para isso é ainda desconhecida. As possíveis causas incluem uma esparsa camada lipídica intercelular epidérmica, pH elevado da pele, a ausência de um rolhão escamoso-lipídico no óstio folicular e um estrato córneo não muito compacto.
 
Felizmente, em circunstâncias normais o homem não apresenta grandes riscos de se contaminar a partir infecções bacterianas da pele canina, possivelmente porque o patógeno incriminado na maior parte dos casos é o S. intermedius. A exceção existe para os acidentes por mordedura. Devido ao fato de se isolar o S. intermedius da cavidade oral de cães bem como das feridas humanas infligidas por cães, existe uma preocupação real do contato de cães doentes com pessoas imunossuprimidas. Recomenda-se que essas pessoas devem procurar orientação médica sempre que mordidos ou arranhados por algum animal.
 
Além disso, há a possibilidade da intoxicação alimentar através de enterotoxinas produzidas pelo S. intermedius.

Diagnóstico
 
Muitas doenças podem imitar ou predispor aos quadros de piodermite. Foge ao objetivo desse artigo discutir sobre os diagnósticos diferenciais dos quadros piogênicos, tendo o leitor acesso a essas informações na bibliografia referida 5.
 
Indiscutivelmente uma história clínica bem tirada e um detalhado exame físico constituem os mais importantes passos para o correto diagnóstico dermatológico.
 
Nesse sentido é pertinente o conhecimento da raça, idade e sexo do animal, manejo higiênico e dietético, descrição do ambiente, viagens, presença de prurido e suas características, presença de ectoparasitos, tratamentos prescritos e seus resultados, condição dos contactantes humanos e animais, sazonalidade, padrão de distribuição das lesões, reconhecimento e interpretação precisa das lesões primárias e secundárias, entre outras informações úteis de acordo com o caso.
 
Por exemplo, pústulas interfoliculares na região glabra abdominal de um cão de três meses de idade é a marca registrada da dermatite pustular superfícial ou impetigo que tipicamente acomete cães jovens. Da mesma forma, pústulas das quais emergem pêlos de seus respectivos centros, direcionam para um quadro piodérmico de origem folicular.
 
Decerto, alguns exames de laboratório são muito importantes e na opinião dos autores, praticamente mandatórios, mesmo porque são de baixo de custo e de utilidade inequívoca. Esses testes além permitir o diagnóstico de piodermite, podem também levar ao conhecimento da condição predisponente. Os exames geralmente realizados são o raspado de pele, o exame citológico, cultura fúngica e a biópsia de pele.

Raspado de Pele
 
O raspado de pele justifica-se porque a sarna demodécica pode se apresentar clinicamente como piodermite e mais ainda, pode ser complicada por notável infecção bacteriana. Todo animal que apresente uma dermatose deve ser raspado e investigado para a presença de ácaros. A presença de sarna demodécica deve ser suspeitada especialmente em lesões pápulo-pustulares, com ou sem a formação de comedos, não importando a região afetada. Os rapados negativos obtidos de lesões podais devem ser interpretados com certa reserva, pois pode ser difícil recolher amostras representativas nessas regiões devido à fibrose ou excessiva friabilidade tecidual.

Cultura Fúngica
 
A dermatofitose pode ser clinicamente muito variável, imitando muitas condições cutâneas. Juntamente com o Demodex canis, e o S. intermedius, os dermatófitos são os principais causadores de foliculites na espécie canina, assim o descarte de infecção dermatofitíca é fundamental quando se investiga a etiologia de qualquer foliculopatia. O exame tricográfico também é útil, podendo revelar estruturas fúngicas em pêlos bem selecionados.

Exame Citológico
 
Este é considerado o procedimento complementar no diagnóstico dermatológico, com a menor relação custo/benefício, fornecendo valiosas informações, consumindo pouco tempo e material para ser executado. Para os casos de piodermites o material pode ser obtido de pústulas íntegras ou de trajetos drenantes. Na rotina emprega-se normalmente os corantes tipo Romanowsky e de coloração rápida (ex. Panotic), no entanto outros métodos como Leishman ou Giemsa são também apropriados. Essas colorações oferecem a vantagem do exame da celularidade, bem como de microrganismos. Nas condições de campo as colorações especiais (p. ex. Gram e PAS) não são práticas e provem poucos benefícios adicionais. A coloração pelo novo azul de metileno permite a montagem da lâmina sem a prévia fixação do material. Essa técnica oferece a vantagem de eliminar a lavagem da lâmina durante a coloração. Outra diferença observada entre as colorações rápidas e a supra vital (novo azul de metileno) está na qualidade da visualização nuclear e citoplasmática. As colorações tipo Romanowsky permitem melhor visualização citoplasmática, sendo portanto mais indicadas em processos de natureza inflamatória.
 
A presença de bactérias livres, não fagocitadas e de neutrófilos íntegros favorecem o diagnóstico de colonização ao invés de infecção. Nesta última observamos bactérias fagocitadas e neutrófilos degenerados.

Biópisa de Pele
 
A biópsia de pele pode ser útil para o diagnóstico das piodermites. Quanto mais se biopsia, mais se faz diagnóstico de piodermites mesmo quando essa não é suspeitada, dada a grande frequência dessa enfermidade. O auxílio da biópsia não se limita apenas ao diagnóstico da condição infecciosa, mais importante talvez, seja o reconhecimento do processo de base que predispõe à infecção. Por essa razão e também pelo fato de que com alguma experiência, é relativamente fácil chegar ao diagnóstico clínico de uma piodermite, aconselha-se primeiro tratar o quadro infeccioso para depois biopsiar o animal. Essa conduta facilita a identificação do problema de base, uma vez que as alterações histopatológicas da infecção piodérmica usualmente ofuscam as mudanças das condições predisponentes. Assim, ao examinar um corte de pele proveniente de piodermite, deve-se prestar atenção nas informações das "entrelinhas". O resultado de biópsia é maximizado quando observados alguns critérios importantes: tempo de evolução da lesão a ser biopsiada - natureza da lesão: primária x secundária técnica de biópisa utilizada a quem enviar a amostra cutânea.
 
Pouco adianta se uma lesão bem selecionada e coletada com técnica adequada não for enviada a um dermatopatologista veterinário experiente. Os resultados podem ser frustrantes.
 
Os achados histopatológicos na piodermite canina foram recentemente descritos.

Cultura bacteriana, Antibiograma e Patologia Clínica
 
A cultura e sensibilidade bacteriana são excessivamente usadas para as infecções superficiais e pouco utilizadas para as profundas. Esses testes estão indicados para as infecções mistas e profundas, quando a antibioticoterapia planejada falhar na obtenção do resultado desejado, quando os glicocorticóides foram administrados recentemente ou em casos recorrentes. Vale apontar que os bastonetes Gram negativos são imprevisíveis no tocante à sensibilidade antibiótica e devem ser testados sempre que observados no exame citológico. Os resultados do teste são mais confiáveis quando se utilizam pápulas, pústulas ou nódulos íntegros para obtenção do material. Entretanto, nas piodermites profundas, quando não existirem lesões íntegras, o material pode ser coletado de trajetos drenantes, desde que as crostas sejam removidas e a superfície higienizada, diminuindo assim a população de bactérias contaminantes. Alternativamente, a biópsia de pele também pode ser usada para essa finalidade. Qualquer que seja a forma de se coletar o material, deve-se sempre cortar o pelo da região afetada, para diminuir a possibilidade de contaminação da amostra. Apesar do reconhecido benefício dos testes de sensibilidade, esses não precisam ser feitos na maioria dos casos de piodermite, ficando geralmente o julgamento clínico e a apreciação citológica como instrumentos suficientes para o norteio terapêutico.
 
Infelizmente os exames para avaliação da imunocompetência são ainda apenas disponíveis nos laboratórios de pesquisa, são caros e cada um revela apenas uma ou poucas facetas do que se constitui o complexo integrativo da resposta imunológica. O clínico, no entanto, pode ter uma visão grosseira através do hemograma e proteinograma. O cão imunologicamente normal, sofrendo de piodermite deveria demonstrar leucocitose com neutrofilia e contagens linfocíticas maiores que a 1000 a 1500 cels/m l de sangue. Uma linfopenia persistente pode indicar disfunção linfocitária.
 
Da mesma forma, o perfil eletroforético em um cão imunologicamente normal deveria mostrar um aumento das frações b e g .

Classificação das Piodermites
 
A despeito das várias classificações existentes, o esquema que considera a profundidade da infecção (tabela 1) parece ser o mais útil do ponto de vista clínico, porque permite inferências terapêuticas e prognósticas. Quanto maior a profundidade da infecção, maior deverá ser o empenho terapêutico e o esforço para se descobrir a doença de base. Genericamente, as infecções de superfície exigem apenas o tratamento tópico, enquanto que as infecções superficiais e as profundas requerem uma abordagem sistêmica somada à tópica.

 

TABELA 1- CLASSIFICAÇÃO DAS PIODERMITES DE ACORDO COM A PROFUNDIDADE DA INFECÇÃO

PIODERMITES DE SUPERFÍCIE

Dermatite úmida aguda

Piodermite das Dobras Cutâneas

Intertrigo das pregas labiais

Intertrigo das dobras faciais

Intertrigo da dobra da cauda e prega vulvar

Intertrigo do cão obeso

Piodermite mucocutânea

PIODERMITES SUPERFICIAIS

Impetigo

Folículite superficial

Piodermite superficial extensiva

PIODERMITES PROFUNDAS

Foliculite bacteriana profunda e furunculose

Folículite e furunculose mentoniana (acne canina)

Folículite piotraumática

Foliculite e furunculose podal (pododermatite)

Piodermite dos calos de apoio

Piodermite do Pastor Alemão

Celulite

DOENÇAS PREVIAMENTE CLASSIFICADAS COMO PIODERMITE

Celulite juvenil

Hidradenite supurativa (provalvemente tratavam-se de casos de penfigóide bolhoso ou dermatose ulcerativa do Collie ou Shetland Sheepdog)


Terapia Antimicrobiana Sistêmica
 
Como já mencionado, o sucesso da terapia depende fundamentalmente do reconhecimento e eliminação do processo de base. A permanência da causa subjacente resultara em resposta terapêutica inadequada ou recorrência após o término do tratamento.
 
O tratamento tópico quase sempre está indicado e possui várias propriedades benéficas, como promover a drenagem e a reepitelização apenas para citar alguns. No entanto, essa forma de tratamento é insuficiente, necessitando de apoio sistêmico na maioria das infecções cutâneas, mesmo porque a profundidade e extensão das lesões, bem como a cooperação e entendimento do proprietário constituem, não raramente, condições limitantes.
 
Embora variações regionais, ao longo do tempo, são e vem sendo observadas a respeito da sensibilidade antimicrobiana do Staphylococcus intermedius, a maioria dos estudos demonstram previsibilidade e estabilidade a esse respeito. Determinantes importantes a serem considerados na terapia antimicrobiana sistêmica incluem a escolha apropriada do antibiótico, uso da dose e freqüências corretas de administração e manutenção do tempo adequado de tratamento. Tecnicamente o antibiótico ideal deve ser efetivo contra S. intermedius, comprovadamente funcionar nos casos de piodermites, possuir um estreito espectro de ação (menor ação contra a flora intestinal e a cutânea residente), ser de baixo custo, de alta absorção intestinal, levar a poucos efeitos colaterais e ser de fácil administração.
 
A escolha do antibiótico pode ser feita empiricamente ou através do teste de sensibilidade. Em geral, os antibióticos que constituem boa escolha empírica são os mesmos apontados pelos testes de sensibilidade antimicrobiana. Para a maioria dos casos de infecção superficial, que não foram tratados previamente e cuja previsão é de não ultrapassar três semanas de terapia, o teste não apresenta boa relação custo/benefício. O mesmo não vale para animais de grande porte ou gigantes (o teste pode indicar como efetivo um antibiótico de baixo custo), que apresentam infecções recorrentes ou exibam importante piodermite profunda. Nessas situações o antibiograma está indicado, mesmo existindo controvérsias sobre a correlação dos resultados "in vitro" e a resposta clínica.
 
Quando um único antibiótico não pode cobrir todos os agentes microbianos de um dado exame, deve-se escolher o antibiótico que atue sobre o S. intermedius, pois este microrganismo desenvolve um microambiente favorável à multiplicação de outros patógenos cutâneos.
 
Embora poucos estudos indiquem a vantagem das drogas bactericidas sobre as bacteriostáticas em um animal imunocompetente, existe um consenso que as primeiras devam ser usadas nos casos de piodermite profunda ou na suspeita de um animal imunossuprimido.
 
Todo o animal deve ser pesado antes do início do tratamento, pois sem essa precaução os animais de raça grande tendem a ser subestimados, enquanto que os de raça pequena, superestimados em relação à dose da droga.
 
Nas infecções de pele o arredondamento da dose deve preferencialmente ser para cima. Alguns dermatologistas, argumentando a dificuldade da ação antibiótica no tegumento lesado, tem preconizado dobrar a dose usualmente recomendada para o tratamento das piodermites, especialmente as profundas. Nestas, a reação piogranulomatosa que se forma em resposta ao agente microbiano, bem como aos restos epiteliais, fragmentos de pêlos e ceratina, impedem a boa penetração do antibiótico no foco infeccioso. Além disso, alguns antibióticos podem ser inativados pelos produtos da inflamação, como o pús.
 
Outros investigadores apenas recomendam o aumento da dose, quando o animal não responder completamente à dose recomendada. O aumento desnecessário da dose da droga encarece o tratamento e eleva as chances de ocorrer os indesejáveis efeitos colaterais. Parece razoável assumir, que a dose de antibiótico utilizada nunca deva ser menor que a preconizada, aumentando-a ou não de acordo com as condições do caso em questão.
 
O tratamento deve durar o suficiente para liquidar completamente a infecção e não apenas levar à cura aparente, devendo o animal ser monitorado para isso. A interrupção prematura da antibioticoterapia sistêmica tem sido apontada como a principal causa de recorrência das infecções cutâneas. Cada animal responde diferentemente, e portanto o tratamento deve ser individualizado. O reexame clínico frequente é a melhor conduta de avaliação terapêutica ao invés de apenas se fixar em tempos de tratamento predeterminados e confiar nas observações e impressões dos proprietários. O clínico é que deve decidir sobre a interrupção ou não do tratamento.
 
As lesões de pele cicatrizam mais rápido na superfície, mas os focos infecciosos podem continuar ativos na profundidade. Dessa forma é muito importante palpar meticulosamente o tegumento, buscando as mais discretas infiltrações, ao invés de se basear somente na inspeção. Qualquer indício de inflamação requer a continuidade do tratamento até o seu desaparecimento, mesmo que o regime terapêutico pareça excessivamente extenso.
 
Eventualmente uma lesão crônica e profunda torna-se fibrótica e espessa, não havendo mais possibilidade de reversão ao tecido normal; essa alteração é mais comumente observada nas lesões podais. Geralmente as piodermites superficiais são tratadas por uma semana além da cura clínica, enquanto que as piodermites profundas são medicadas por duas a três semanas após a cura aparente. Nesse aspecto, não é raro existir tratamentos longos ultrapassando 12 semanas de duração.

A escolha do antibiótico
 
Muito da preferência pessoal, entre os dermatologistas, influência a escolha desse ou daquele antibiótico para uma piodermite profunda ou superficial, mas a despeito dessa "personalização" os antibióticos empregados são geralmente os mesmos.
 
Com pouca variação, também agrupando nossas preferências e experiências pessoais, a eritromicina, lincomicina, clindamicina e sulfametoxazole-trimetoprim são utilizadas para infecções superficiais, não complicadas e não tratadas anteriormente. A cefalexina, cefadroxil, oxacilina, enrofloxacina e amoxilina/ácido clavulânico são empregadas para as infecções recorrentes, crônicas, profundas e já previamente tratadas. Para as infecções onde necessita-se de um grande poder de penetração antibiótica, a cefalexina e a enrofloxacina são as melhores escolhas.
 
A penicilina, amoxicilina e ampicilina são inativadas pela b lactamase e a tetraciclina possui pouca atividade contra o S. intermedius, possuindo essas drogas pouca indicação para o tratamento das piodermites na espécie canina. Entretanto, a ampicilina e a amoxicilina são indicadas para os abscessos na espécie felina cujo agente etiológico é geralmente a Pasteurela sp. A penicilina é a droga de escolha para o Actinomyces sp, e a tetraciclina é a droga de escolha para micoplasma e bactérias L, microrganismos estes que podem eventualmente causar infecções cutâneas.
 
A seguir encontram-se alguns comentários específicos sobre alguns dos antibióticos mais indicados para o tratamento das piodermites.

Macrolideos. Esses antibióticos inibem a síntese de proteína, ligando-se reversivelmente à subunidade 50S do ribossomo. Incluem-se nessa classe a eritromicina e a tilosina.

Eritromicina - Trata-se de um bom antibiótico (bacteriostático) para as infecções superficiais não complicadas, possuindo baixo custo e estreito espectro de ação. No entanto, pode causar vômitos e diarréias. Outra desvantagem é a necessidade da administração três vezes ao dia. O uso prévio de antibióticos aumenta a resistência bacteriana a esse antibiótico. É metabolizado e excretado pelo fígado, podendo assim ser usado em pacientes com função renal prejudicada. Hepatotoxicidade (hepatite colestática) e ototoxicidade podem também ocorrer. Um dos autores (LGC) tem conhecimento de um caso de hepatotoxicidade aguda, com evolução fatal em um cão tratado com eritromicina. Observa-se resistência cruzada entre a eritromicina e antibióticos macrolideos – símiles como a lincomicina e a clindamicina. Dessa forma, resistência a um desses antibióticos exclui o uso dos outros.

Lincosamidas - Possuem atividade, espectro de ação e sensibilidade similares aos macrolídeos. O principal representante é a lincomicina. É um antibiótico efetivo, mais caro que a eritromicina, entretanto os efeitos colaterais ocorrem com menor frequencia, podendo ser administrado a cada 12 horas, mas com o estômago vazio (alimento diminui a absorção da droga). Estudos tem demonstrado que a droga se distribui para a epiderme, haste pilosa e glândula sebácea. A dose deve ser reduzida nos casos de insuficiência renal ou hepática. É metabolizado pelo fígado, excretado pela bile e também na urina.

Clindamicina – É um antibiótico semi sintético derivado da lincomicina. Possui menos efeitos colaterais, maior penetração tecidual (inclusive em fagócitos), mas o custo pode ser proibitivo. Devido à sua ação contra anaeróbios, possui indicação também para infecções da cavidade oral.

Sulfonamidas Potencializadas. As sulfas quando potencializadas com trimetoprim ou ormetropim possuem atividade bactericida, inibindo sinérgicamente, em duas etapas, a síntese bacteriana de ácido fólico. As sulfonamidas – trimetoprim são eliminadas, como maior parte (60% a 80%), inalteradas pelo rim e em menor escala pelo fígado, portanto a dose deve ser reduzida em disfunções renais e hepáticas. Essas drogas tem exibido boa eficácia nas piodermites, apresentando como vantagem a administração a cada 12 horas e o baixo custo. Uma grande preocupação tem sido as erupções medicamentosas que aparentemente são mais freqüentes com o uso de sulfas do que com outros antibióticos. As reações mais notadas são o eritema multiforme, erupções papulares e necrólise epidérmica tóxica. Das alterações não dermatológicas cita-se a ceratoconjuntivite seca. Um alto índice de efeitos colatareis são também notados nos Dobermans, porque apresentam uma deficiência na metabolização da sulfonamida-hidroxilamina. Nessa raça, em animais geneticamente predispostos, pode ocorrer quadro de artrite não séptica conseqüente à deposição de imunocomplexos. Por essas razões é prudente evitar o uso de sulfonamidas nos cães da raça Doberman.

Penicilinas b lactamases resistentes. As penicilinas inibem a síntese da parede bacteriana, sendo o anel b lactâmico um componente estrutural central para a atividade antimicrobiana. Como sabemos, o S. intermedius produz penicilinase que rompe a estrutura desse anel. Com isso, apenas as penicilinas resistentes a essa enzima estão indicadas no uso em piodermites.
 
A oxacilina é bactericida, muito efetiva, com estreito espectro de ação e poucos efeitos colaterais (vômitos ocasionais são os mais vistos). Sua presença tem sido inconstante no mercado nacional, é relativamente cara e exige administração a cada oito horas, com o estômago vazio.
 
A amoxicilina potencializada com o ácido clavulânico é bactericida (o ácido clavulânico inibe a b lactamase), de largo espectro, alto custo e sua eficácia clínica, segundo alguns, não é tão boa quanto pré dita pelos exames de sensibilidade. É ineficaz nos casos de Pseudomonas sp. A dose empregada no tratamento das piodermites é ainda assunto controverso. Encontram-se recomendações de se dobrar a dose indicada ou de administrar a droga a cada oito horas, embora alguns estudos não corroborem essa prática. A amoxicilina / clavulanato parece uma boa escolha quando forem necessários extensos regimes terapêuticos, pois a subdosagem não resulta em resistência.

Cefalosporinas. Possuem mecanismo de ação semelhante ao das penicilinas. A celalexina e o cefadroxil são os antibióticos mais utilizados dessa categoria. A cefalexina, cefalosporina de primeira geração, é altamente eficaz, possui largo espectro de ação, é bactericida, possui boa penetração tecidual, poucos efeitos colaterais (vômitos, diarréia, anorexia são os mais observados) e pode ser administrados duas vezes ao dia. Devido a sua alta eficiência e emprego nas piodermites, existe a constante preocupação da resistência a esse ótimo antibiótico. Por esse motivo é preferível reservar o seu uso para os casos refratários, crônicos, graves e que necessitam longo tratamento. Felizmente quase não tem se percebido aumento de resistência para essa droga com o passar dos tempos.
 
Cefadroxil é a outra cefalosporina de primeira geração que praticamente possui as mesmas indicações e propriedades que a cefalexina, no entanto apresenta maior custo.

Fluoroquinolonas. O tratamento das piodermites em cães ganhou novas e eficientes opções com a disponibilidade das quinolonas (enrofloxacina) para a medicina veterinária. Essas drogas inibem a DNA girase, enzima importante para a replicação do ácido nucleíco. São drogas com amplo espectro de ação (inclusive Pseudomonas sp), bactericidas e bem toleradas pela maioria dos cães. Como o mecanismo de resistência envolve mutação ao invés de ser plasmídio mediado, esse fenômeno não é de ocorrência fácil e quando desenvolve, se faz lentamente. Resistências cruzadas podem ocorrer entre as drogas do grupo, mas são improváveis com os grupos distintos de antibióticos. A enrofloxacina possui excelente penetração tecidual e pode ser administrada uma vez ao dia, já que sua eficácia depende da concentração da droga e não do tempo de administração. As quinolonas são capturadas pelos macrófagos tissulares, promovendo morte bacteriana intracelular, o que explica em parte sua poderosa penetrabilidade nos focos inflamatórios e a indicação para animais com deficiência imunológica. A enrofloxacina não deve ser usadas em cães em fase de crescimento; de pequeno porte até oito meses de idade e em cães de grande porte até 12 ou 18 meses de idade, devido ao potencial de dano à cartilagem articular.

Grupo Miscelânia. A Rifampicina é um antibiótico bactericida com potente atividade contra o S. intermedius e ótima halibilidade de penetrar no tecido fibroplásico. Infelizmente suas desvantagens parecem superar as vantagens. A resistência desenvolve rapidamente e por isso preconizasse usa-la juntamente com as penicilinas b lactamases resistentes ou a cefalexina. Outra preocupação é o potencial de hepatotoxicidade, devendo portanto ser usado com cautela, monitorando as enzimas hepáticas pelo menos a cada duas semanas. Qualquer doença hepática anterior exclui o uso desse antibiótico. Outros efeitos colaterais incluem a anemia hemolítica, trombocitopenia e distúrbios gastrointestinais.
 
Embora o cloranfenicol seja efetivo contra o S. intermedius, seu emprego tem sido abandonado devido ao perigo de causar graves discrasias sanguíneas no ser humano. Na Inglaterra seu uso é restrito porque é o único antiobiótico que atua sobre a Salmonella typhii. A disponibilidade de várias opções aliada aos problemas supracitados, levaram esse antibiótico a uma condição de pouquíssimo uso na nossa prática diária.
 
Os aminoglicosideos freqüentemente agem muito bem sobre S. intermedius, assim como apontam os testes de sensibilidade. Entretanto o uso é limitado devido à nefrotoxicidade e a necessidade de uso parenteral, sendo reservados para os quadros septicêmicos.
 
A tabela 2 resume os principais antibióticos assim como as doses, intervalos sugeridos e os principais efeitos colaterais observados.

Tabela 2 – Antibióticos mais usados em casos de piodermites em cães

Antibiótico

Dose e Frequência

Efeitos Colaterais

Eritromicina

10-15 mg/ Kg/ 8hrs

Vômito e diarréia

Lincomicina

22 mg/ Kg/ 12hrs

Vômito e diarréia

Clindamicina

5,5 mg/ Kg/ 12hrs

Vômito e diarréia

Sulfa trimetoprim

22 mg/ Kg/ 12hrs

KCS, EM, NH, artrite imunemediada

Cefalexina; Cefadroxil

22-33 mg/ Kg/ 12hrs

Vômito e diarréia

Oxacilina

22 mg/ Kg/ 12hrs

Vômito e diarréia

Amoxicilina/Clavulanato

12,5-20 mg/Kg/ 12 ou 8hrs

Vômito e diarréia

Enrofloxacina

5 mg/ Kg/ 24 hrs

Lesão articular*

KCS – Ceratoconjuntivite seca - EM – Erupção medicamentosa - NH – Necrose hepática - * Em animais jovens

Avaliação do tratamento
 
Todo animal que esteja recebendo antibióticos sistêmicos para o tratamento de piodermite deve ser reexaminado dentro de 7 a 14 dias, período este em que deve apresentar substâncial melhora. Se a melhora esperada não for observada, deve-se considerar os fatores que levam à falha terapêutica.
 
O antibiótico deve ser checado em relação à dose prescrita, freqüência de administração, presença de vômitos, possível mal absorção ou inativação pela comida. O proprietário deve ser arguido se entendeu bem as orientações dispensadas e convidado a nos mostrar como tem oferecido o antibiótico ao animal.
 
Alguns proprietários são também muito resistentes à longa administração de antibióticos para seus animais de estimação. Da mesma forma, alguns veterinários prescrevem antibióticos por um curto período de duração. A recorrência nesses casos é a regra.
 
Outra importante causa de resposta incompleta aos antibióticos é o pobre manejo da condição de base. Lembramos que das causas subjacentes ressaltam-se a sarna demodécica, as alergias (dermatite alérgica a pulgas, atopia e alergia alimentar), as endocrinopatias (hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo) e a seborréia.
 
Convém lembrar que algumas piodermites profundas, especialmente em animais imunossuprimidos requerem doses elevadas de antibióticos, administradas por um tempo dilatado. Igualmente importante, o tratamento tópico geralmente tem lugar cativo no manejo das piodermites e em casos crônicos, recorrentes ou refratários pode estar indicada a terapia imunomoduladora.
 
A despeito da presença de pus estar na maioria das vezes associada a quadros infecciosos, o clínico deve recordar que eventualmente as doenças autoimumes ou imunomediadas concorrem com a produção de pústulas. Sendo assim, estas doenças também devem ser suspeitadas, quando um quadro pápulo pustuloso não evoluir bem, inicialmente, com uma antibioticoterapia adequada.

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* Prof. Ass. Medicina de Pequenos Animais. Departamento de Veterinária. Universidade Federal de Viçosa. Viçosa. MG e Prof. Ass. Dr. Patologia. Departamento de Patologia. Faculdade de Medicina. Universidade Estadual Paulista. Botucatu. SP

FONTE:
Revista Cães & Gatos – Número 86 - Ano 14 - Nov/Dez/2000
Gessulli Agribusiness
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